為賦新詞強說愁？還是大腦生病了？—審視青少年憂鬱症
台大精神醫學部 兒童心智科研修醫師 施顯學
看診的過程，時常有青少年前來以各種情緒行為問題就診。持續性的憂鬱症狀一直是名列前矛的主訴。本文試著討論青少年憂鬱症的疾病樣貌、診斷、治療，希望讓更多人可以關心常被低估的疾病，讓更多小朋友別再受苦。
數十年前，兒童青少年的憂鬱症狀，常被簡化成想太多、或是對社會現象的模仿。但這幾年來，持續性的憂鬱症狀背後的生理、心理、社會因素，逐漸被解開。持續憂鬱症狀可以不只是短期的適應不良，而是需要在生理因素、心理因素、社會家庭因素都被了解、改變與治療的精神疾病。
持續性的憂鬱症狀，需要考慮多種診斷：如重度憂鬱症、持續性憂鬱症、注意力不足過動症、自閉症類群疾患、思覺失調症、躁鬱症等。不同的診斷，，會有不同的治療計畫，這需要精神科醫師的仔細問診、安排相關檢查等才有辦法清楚辨明。需要注意的是，如Carrelas等人於2017年的研究指出，即使未達重度憂鬱症診斷或其他重大精神疾病。持續憂鬱的青少年病人，相較健康族群也會有明顯失能，甚至在學校請假的天數，甚至與重度憂鬱症族群差距不大。由此可見，持續性的青少年憂鬱症狀，不論是否達到重度憂鬱症的標準，需要專業的協助、診斷與治療。
若以重度憂鬱症為例，兒童青少年的盛行率變化與年紀、性別有關。如以Anita Thapar等人於2012年的文獻，兒童（小於12歲）的重度憂鬱症疾病盛行率小於1%，且沒有性別差異。但在青少年時期，上升的機率逐年上升，到14歲、15歲時，重度憂鬱症年盛行率大約5％左右，其數字與成年人逐漸接近。其中女性與男性的差距為2比1。會有如此的變化可能與青春期的出現、社會環境劇烈變動有關。
對於青少年憂鬱症的生理基礎，這幾年也逐漸累積更多的證據。如Chris H. Miller 等人於2015年的複分析，探討憂鬱症青少年與對照組，執行不同種測驗時，會有不同的腦區活化。如在休息狀態下，大腦預設模式網絡相關的神經元（sgACC、STC、PHG、vlPFC）會過度興奮、在執行情緒任務時，情緒調節的腦區（dlPFC、vlPFC、thalamus）等處會過度興奮。如果接接受有獎勵的測驗時，回饋相關的腦區（DCC、cuneus、insula、Caudate）則會低度活化。上述研究不但支持青少年憂鬱症有其在腦部的生理機制，更闡明在不同狀態下與憂鬱症患者會有不同腦區的異常活化。
雖然成人與兒童青少年共享同樣的臨床診斷標準：如持續性憂鬱、享樂不能、食慾改變、睡眠改變、持續性無價值感、自殺意念、自卑感、心理動作遲緩或激躁等。但在成年與兒童青少年會出現的常見症狀略有差異，造成臨床上較易被忽視。如兒童青少年較易出現易怒、情緒反應性較大、症狀起伏度也較成年人更大。此外，相關症狀如恐慌症狀、身體化症狀、行為症狀、分離焦慮症狀較易在兒童青少年出現。於兒童期的精神症狀較易以幻聽為主，在成人與青少年則較易出現妄想等症狀。受其年齡心智的影響，兒童青少年也很常無法清楚表達憂鬱症狀，而是由無法解釋的身體症狀、厭食行為、拒學等症狀開始造成生活功能失能，進而影響學校、家庭內的表現而被帶來診間。
關於抗憂鬱藥物在憂鬱症的使用，曾有Hammond等人的研究，會造成自殺意念、與自殺行為的少量增加，而被美國食品藥物管理局（FDA）要求在仿單上註明黑盒子警告。但之後在Bridge等人更大規模的副分析研究，在納入更多的研究組後，比較藥物組與安慰劑組，在自殺意念與自殺行為並無顯著差距。實證上，在青少年重度憂鬱症的療效，多篇文獻回顧也都指出具有顯著差異的療效。因此，清楚告知藥效的作用與可能副作用，以及相應的處理方法，在調藥過程與家庭、學校一同介入，抗憂鬱症藥物仍是在治療憂鬱症重要的一個武器。
在非藥物的治療中，可以使用的心理治療選項甚多：如遊戲治療、問題解決治療、行為治療、認知行為治療、支持性心理治療、人際互動治療、辯證式心理治療、家庭治療、長期動力取向治療等。以過往實證研究來說，在人際互動心理治療（IPT）、認知行為治療(CBT)，不論是治療後與後續追蹤，都有較對照組有明顯的療效。需要注意的是，雖然上述兩種治療方法實證資料較有療效，其他種的心理治療治療未必不適合青少年憂鬱症的患者。病人適合何種心理治療，除上述實證資料外，仍須專業治療者的評估：如須考慮重度憂鬱症診斷的真確性、是否有其他共病、病人本身的心理狀態、家庭內的動力、語言表達的能力、受治療的動機與期待等等。以上的評估，建議由專業人員診斷性會談後，給予適當的建議，以期達到最貼合病人的精準治療。
減少青少年憂鬱症患者的痛苦，發展篩檢是相當重要的。在眾多前輩的努力下，青少年的憂鬱等情緒問題，已有許多具備信度、效度檢驗的中文量表。如心情溫度計（簡式健康量表）、青少年憂鬱情緒自我檢視量表、SDQ中文版、兒童行為檢核表中文版(Child Behavior Checklist, CBCL)等。此外，手機的app與網路量表的出現，讓網路世代的青少年更容易接觸。施測人員可以依照需要族群的大小、受測環境、方便性、受測目的不同等來選擇適合量表，協助找到需要幫忙的憂鬱青少年，讓這群受苦的孩子們可以更快接受專業的診斷與治療。
隨著對青少年憂鬱症的理解增加，希望別在讓受情緒困擾的兒童青少年，別在因為怕被誤解，而延後接受合適治療的時機。兒童的心理健康，大家一起來。
相關參考文獻：
- Miller CH, Hamilton JP, Sacchet MD and Gotlib IH, Meta-analysis of functional neuroimaging of major depressive disorder in youth. JAMA Psychiatry 2015; 72:1045–1053
- Zhou X, Hetrick SE, Cuijpers P, Qin B, Barth J, Whittington CJ, Cohen D, Del Giovane C, Liu Y, Michael KD, Zhang Y, Weisz JR and Xie P, Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry 2015; 14:207–222
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- Anita Thapar, Stephen Collishaw and Daniel S Pine, Depression in adolescence. Lancet 2012; 17:1056–1057
- Nicholas W. Carrellas, Joseph Biederman and Mai Uchida, How Prevalent and Morbid are Subthreshold Manifestations of Major Depression in Adolescents? A Literature Review, Journal of Affective Disorders,
- Bridge JA, Iyengar S and Salary CB, Clinical Response and Risk for Reported in Pediatric Antidepressant Treatment. JAMA 2009; 297
本文章同時刊登於2019張老師月刊一月號